Tandartspraktijk Haaren
0411 62 82 20
Tandartspraktijk Vught
073 76 005 44

Inschrijven als patiënt

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan onze praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. U wordt telefonisch benaderd voor het maken van een afspraak.

Bij een eerste bezoek, bespreken wij met u, uw tandheelkundige wensen en/of eventuele problemen. Naast een gesprek over uw algehele gezondheid vindt er een uitgebreid mondonderzoek plaats. Indien nodig maken wij (röntgen)foto's van uw gebit. 

Persoonlijke gegevens
Zorg gegevens
Locatie en reden van inschrijving